張旭陽教授不孕症及婦產科諮詢室

本人在完全不知情之下，獲國內素有信譽的雜誌「商業周刊」，評選為國內「百大良醫之一」，個人深感榮幸。

個人相信「商業周刊」已經盡他們最大的能力，將此次評選作到最公平正確，然而遺珠之憾難免，國內仍有許多良醫未能入榜，是為美中不足。

個人秉承社會期許及社會責任，承諾大家，一定會繼續努力，以良醫為一生職志，為全國病患服務！

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胚胎實驗室的眉眉角角很多，包含四大層面：環境、設備、接觸(到胚胎的)物質、技術方法，連許多人工生殖的醫師和技術員也沒完全搞懂，而且實行起來所費不貲，以至於許多胚胎實驗室的品質不佳。

現代化胚胎實驗室採Clean room的觀念，但是條件要求又跟高科技廠不同，例如高科技廠並不要求去除VOC (揮發性有機化合物)，但是高科技廠所要求的極度乾淨因為需要非常高的空調換氣率配合 (ACH)，對胚胎反而是傷害(太冷)的。以下就現代化胚胎實驗室基本的要求讓大家了解：

1. 落塵微粒：每立方英尺中，大於0.5 µm的微粒數量要小於1000顆，也就是，無塵室的等級要在Class 1000以下。一般空調冷氣機是不可能做得到的，必須採用HEPA (high-efficiency particulate air)空調冷氣機。如果再加上其他各種方法，例如獨立(free standing)的空氣清淨機、室內正壓系統、採用傳遞箱、不要置放無用雜物、勤於清潔擦拭，等等策略，可以將室內落塵量更進一步大幅度降低，甚至在高品質的操作機檯面上可以接近0。


2. VOCs：總VOC小於 500 µg/m3 (400-800 ppb)；醛 (aldehydes) 小於 5 µg/m3。因此有許多細節是要注意的，例如實驗室設立的地點及四周環境、建材 (包括牆壁、油漆、櫃子、桌面、地板)。工作人員不能擦香水、不能擦指甲油。胚胎室內的電腦會放出VOC，越老舊的電腦越不好，但是平板及手機影響就很小。胚胎室內必須有去除VOC的設備，可以加裝在空調系統內，或是採用獨立機台空氣清淨機。去除VOC的設備基本上就是活性碳加高錳酸鉀 (例如：Coda tower)，或是紫外線光觸媒，兩者效果都很好。


3. 微生物：細菌小於10 cfu/m3 (每立方米空氣形成的菌落數)，真菌孢子數小於2/m3。

「胚胎植入技巧」重要到一秒鐘定成敗！但是卻是許多人不夠重視的地方。

胚胎植入技巧，有不可言喻的部份，得要自己去心領神會，熟能生巧，不過絕大部份還是可以以科學的方法訂出準則：

證據力強：

1. 胚胎植入使用軟管可以增加植入懷孕率；至於是否增加植入活產率，則資料有限。(參考資料1)


2. 不建議植入後臥床休息。(參考資料1)

精子與卵子大大不同，但是產生精子與卵子的生殖荷爾蒙，以及睪丸與卵巢之間，卻有許多相同之處。

1. 同樣需要下視丘分泌性腺刺激素釋放素GnRH。


2. 同樣需要腦下垂體分泌FSH及LH。


3. 產生精子的睪丸和產生卵子的卵巢系出同源，都是來自胚胎時期的性腺。

卵巢對排卵針反應不好不用太喪氣。

有些人對排卵針的反應不好，也就是在注射排卵針之下，長大的卵泡數太少、血中動情素太低、得到的卵子太少，這些人不用太喪氣，因為即使在不做任何改變之下，

1. 41FSH15 IU/L ()

2. 41FSH15 IU/L ()

對於條件(卵子庫存量：AMH、AFC)相近的兩位病人來說，取到的卵子數目可以差異到3.4倍；這種差異反應只有19%是可以找到原因解釋的，另外81%則是找不到原因。(參考文獻2)

所謂「好的胚胎」是指生長速度及外觀。好的胚胎一般會在取卵後滿五天達到囊胚期(下圖)：

正常的胚胎分裂速度(取卵當日為Day 0)：

D1上午

D1下午

D2上午

那天有位41歲的病人希望先吃幾個月的健康食品 (綜合維他命、Q10、D3、DHEA)，才進行試管嬰兒療程。這樣好不好？對不對？

所謂「健康食品」，是指具有實質科學證據、具保健功能的食品，但並不是以治療、矯正人類疾病之醫療效能為目的。「健康食品」的商品，都需經過衛生署認證；「保健食品」則是一般日常用語，任何商品只要在合法範圍內，都可自稱為「保健食品」，不需要經過衛生署認證。

不管是健康食品或保健食品，都不被衛福部認可具有醫療效能，但確實其中有若干品項是有一些研究顯示「或許」會對不孕症患者有幫助，例如：
(1) 一般不孕症患者服用綜合維他命。
(2) 卵巢老化者服用Q10。

凍胚植入時需要先將內膜準備好才能植入胚胎，如同需要先將土壤準備好才能種下種子一樣。準備子宮內膜有五種方法(註)，其中全球使用最普遍的兩種方法：人工週期及自然週期，到底需不需要抽血驗荷爾蒙呢？

人工週期分為兩種：

(1)使用腦下垂體抑制劑GnRHa；(2)不使用腦下垂體抑制劑GnRHa。

不管是哪一種人工週期，都需要抑制排卵，及需要使用動情素刺激內膜生長。

如果是有使用GnRHa的方式，排卵會被幾乎完全抑制住，所以不需要監測是否抑制不住排卵；但是當不使用GnRHa時，1.9-7.4%的病人會抑制不住排卵，所以除了陰道超音波之外，可以加上抽血 (黃體素)監測排卵；但是因為發生抑制不住排卵的機會仍不算大，所以不使用GnRHa的人工週期是否需要抽血，仍然有不同的意見。

子宮內膜息肉形成的原因，主要來自動情素刺激增加：

(1)動情素濃度過高、刺激時間過長；(2)缺乏黃體素拮抗；(3)動情素或黃體素相關基因異常。

子宮內膜息肉發生的機率：

高達32%的不孕症病人可以發現有內膜息肉。但是因為生育力正常的人也常常發現有內膜息肉，所以內膜息肉是否真的是某些人不孕的原因其實經常無法得知。

子宮內膜息肉的大小及數目：

1. 黃體素：月經初期發生血中黃體素過高的比率約2-5%。

正常情形下，卵巢黃體分泌的黃體素在月經來潮時會降到最低點，代表了卵巢黃體已經完全消退；如果在月經來潮時血中黃體素沒有降到應有的低點，就代表黃體沒有完全消退，這樣過高的黃體素(>1.6 ng/ml)是否會影響試管嬰兒成功率？

過去長療程盛行的時代不會有這個問題，因為黃體分泌可以被GnRHa抑制下來；但是現在是拮抗劑盛行的時代(參閱不孕症衛教：排卵藥與裙子)，不會用藥物去抑制黃體，所以當月經第二或第三天開始要注射排卵針之前，要不要檢測血中黃體素？當黃體過高時又該如何處理？

過去的研究其實沒有定論，有的研究認為月經第一天或第二天過高的黃體素對新鮮胚胎植入的成功率沒有影響(參考文獻1, 2)，但也有的研究則認為會有負面的影響(參考文獻3. 4)，但這些研究的證據力都尚不足(例如只有懷孕率，沒有活產率；沒有監測破卵前的黃體素；病例數太少，等等)，都還有待未來更多、更好的研究和證據才會有定論。而且同一天的血中黃體數值其實是會大幅度上下波動的，導致檢驗數值不是那麼可信(參考文獻5)。此外，之前的研究都是針對新鮮胚胎植入的影響，如果是改作冰凍胚胎植入，是否就可以避開黃體素過高對內膜的不良影響，也是需要未來的研究。

如果仍然想要檢測，那就需(1)月經第一天或第二天抽血；(2)當天須盡速有檢驗結果；(3)結果正常，當日或隔日就開始注射排卵針；(4)檢驗結果不正常則暫時不打排卵針，並且天天抽血；(5)一至二天內黃體素有降至正常，當日就開始打排卵針；(6)二天內沒有降至正常就取消試管嬰兒療程；或是，(7)二天內沒有降至正常者，仍繼續進行試管嬰兒療程，但是將所有的胚胎冰凍保存(缺乏醫學證據)。

品質不良的胚胎有沒有機會懷孕？當然有！

品質不良的胚胎要不要放棄植入？看你有沒有其他更好的胚胎而定！

品質不良的胚胎可不可以冰凍保存？要看胚胎有多不良、還有沒有更好的胚胎而定。

傳統上胚胎的品質乃是依生長速度及外觀而定，不管是分裂期(取卵後第二天、第三天)、桑葚期(取卵後第四天)、囊胚期(取卵後第五天、第六天)的胚胎，都可以分成數十個，由頂級到已經停止生長，各式各樣不同等級的胚胎。

將取卵日訂為day 0，標準的胚胎生長速度如下表，但是實際上許多胚胎的生長速度並不標準，例如第三天的胚胎應該是8細胞，但實際上由一細胞至十幾個細胞都可能，長太快或太慢的胚胎，品質都比較不好：

中重度的腺肌症，或中重度的子宮內膜異位症(有巧克力囊腫)，胚胎植入前宜先注射2至4劑長效型柳菩林(每月一劑)，一方面讓腺肌症及巧克力囊腫萎縮，另一方面減少這兩種腫瘤所釋放出來的毒素，這樣雙管齊下可以提高胚胎著床率，也就是可以提高試管嬰兒療程的成功率。

那應該先打柳菩林還是先打排卵針？方法有兩種：

1.先注射2至4劑長效型柳菩林，接著注射排卵針：

 優點：可以做新鮮胚胎植入。

   缺點：(1)長效型柳菩林會增加排卵針的劑量及注射天數；(2)卵子數目少的病人，有可能已經花了長效型柳菩林的高昂費用，卻落得沒有胚胎可以植入；(3)多囊性卵巢及多囊性卵巢症候群的病人，為了避免中重度卵巢過度刺激症候群，有可能必須將胚胎全數冰凍不能植入，結果就是白打了高昂費用的柳菩林。(4)這種方法，破卵針只能採用hCG，不能使用GnRHa破卵，在多囊性卵巢及多囊性卵巢症候群的病人，會大大增加中重度卵巢過度刺激症候群的機會。